La Sleeve Gastrectomy (LSG) o gastrectomia laparoscopica longitudinale a manica è una tecnica di chirurgia bariatrica finalizzata alla perdita di peso nei pazienti gravemente obesi o che, oltre all’eccesso di tessuto adiposo, hanno altre patologie associate come il diabete mellito di tipo 1 e 2, dislipidemie gravi, ipertensione, sindrome da apnee notturne (OSAS), sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), patologie osteo-articolari e rischio cardiologico elevato. L’intervento permette di diminuire il volume dello stomaco (effetto restrittivo) con formazione di un organo tubulare dalla forma di manica (sleeve).
Storia
La SG fu introdotta per la prima volta nella pratica chirurgica nel 1988 come alternativa alla gastrectomia orizzontale nella diversione bilioprancreatica con switch duodenale tecnica, quest’ultima, introdotta anni prima da Scopinaro e colleghi. Grazie a questa innovazione fu possibile preservare la funzione pilorica, diminuire la formazione di possibili ulcere e aumentare l’effetto restrittivo totale.
All’inizio, la SG veniva effettuata a cielo aperto e solo alla fine degli anni 90 del ventesimo secolo Ren e colleghi iniziarono ad eseguirlo in via laparoscopica diminuendo il rischio di morte di almeno il 10%. Effettuare però la diversione biliopancreatica con procedura sleeve in un’unica soluzione manteneva comunque alto il numero di complicanze nei pazienti gravemente obesi. In questi casi, all’inizio degli anni 2000, Regan e i suoi collaboratori pensarono quindi di dividere l’intervento in due fasi: la prima di SG e la seconda di bypass gastrico o diversione bilioprancreatica. Nuovamente ci fu una diminuzione sostanziale delle complicanze e del rischio chirurgico compreso quello di morte.
Il fatto notevole è che ci si accorse ben presto che non vi era più bisogno di un secondo intervento. Così la SG passò da semplice tecnica propedeutica ad una definitiva. Ciò nonostante, nei casi di obesità con BMI >50 la SG rimane una tecnica di preparazione ad un eventuale bypass gastrico (RYGB).
Efficacia
Attualmente la SG è l’intervento di chirurgia del peso più effettuato a livello mondiale avendo superato anche il bypass gastrico (RYGB). Essa rappresenta ad oggi il gold standard nella chirurgia bariatrica. La sua efficacia nella diminuzione ponderale è ampiamente dimostrata. In generale, secondo i dati dell’Associazione Americana di chirurgia metabolica e bariatrica (ASMBS) la chirurgia bariatrica, considerando l’insieme di tutte le tecniche, ha un tasso di remissione del 92% per il diabete di tipo due, del 75% per l’ipertensione, del 96% per la sindrome da apnee notturne, del 76% per le dislipidemie (ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia) e del 58% per le patologie di tipo cardiovascolare.
Inoltre, i pazienti migliorano la loro qualità di vita con ricadute positive sul piano psicologico, psichiatrico, sociale e lavorativo. Quando non vi è una remissione completa delle comorbidità vi è sempre un miglioramento dei parametri ad esse associate. Questo si traduce, ad esempio, nell’utilizzo di un numero inferiori di farmaci o ad una diminuzione della loro posologia.
Si sottolinea il miglioramento del quadro psicologico dovuto alla possibilità per il paziente di svolgere sport o altre attività che prima gli erano precluse dalla condizione di peso eccessivo e dallo stigma sociale. I pazienti hanno più fiducia in se stessi, sono più disposti ad affrontare nuove esperienze sia di tipo sociale sia lavorativo.
Gli studi comparativi hanno dimostrato pari efficacia tra la SG e la RYGB nella perdita di peso a 12 mesi dall’intervento anche se RYGB ha una maggiore efficienza nella remissione del diabete di tipo due, dell’ipertensione e delle dislipidemie (in particolare dell’ipercolesterolemie). La SG si dimostra meno rischiosa per il pericolo di carenze nutrizionali rispetto a RYGB e in generale rispetto a tutte le tecniche con componente malassorbitiva.
La SG come chirurgia metabolica
Il calo ponderale ed il maggior controllo sul metabolismo dei glucidi e dei grassi non dipendono solo dall’effetto restrittivo della procedura, ma anche dal cambiamento della fisiologia che controlla alcuni processi metabolici. Dopo SG la concentrazione plasmatica della grelina, un ormone prodotto dalle cellule del fondo gastrico con azione oressigenica (aumento dell’appetito), diminuisce in modo considerevole. Oltre a questo, si ha una diminuzione della resistenza alla leptina tipica delle persone affette da obesità. Questo ormone, prodotto dal tessuto adiposo bianco, ha un’azione anoressizzante che, nell’obesità, viene ostacolata.
La SG ha dimostrato di aumentare le concentrazioni del GLP-1 un ormone incretinico prodotto dalle cellule L del tratto distale dell’intestino tenue (ileo) e del colon. Questo ormone stimola la produzione dell’insulina e inibisce quella del glucagone. GLP-1 agisce secondo la via paracrina, neuronale ed endocrina, avendo come bersaglio il cervello, il cuore, i vasi, i reni, il sistema immunitario, il tessuto muscolare, il tessuto adiposo e l’intero apparato gastrointestinale.
La SG ha dimostrato di aumentare la produzione del peptide tirosina-tirosina (PYY) anch’esso prodotto dalle cellule L del colon e dell’ileo. Questa molecola agisce come un ormone anoressizzante riducendo il senso di fame. In effetti, i pazienti sottoposti ad intervento riportano di non sentire fame nonostante la quantità limitata di cibo introdotto.
Indicazioni alla chirurgia
Per le linee guida della SICOB 2016, i pazienti possono essere indirizzati alla chirurgia bariatrica se si verificano le seguenti condizioni:
• BMI ≥40 kg/m2;
• BMI tra 35-40 kg/m2 con dislipidemia, diabete mellito di tipo 2 (DMTII), ipertensione arteriosa, coronaropatie, insufficienza respiratoria, Sindrome delle Apnee Ostruttive Notturne (OSAS), artropatie gravi;
• BMI tra 30-35 kg/ m2 in presenza di DMTII non controllato dalla terapia medica;
• BMI ≤30 kg/ m2 in presenza di DMTII non controllato da terapia medica esclusivamente nel contesto di studi clinico-scientifici prospettici controllati.
Effetti collaterali e complicanze
Come per ogni atto medico anche nella SG vi sono effetti collaterali e possibili complicanze sia nel breve che nel medio lungo termine. L’effetto collaterale più frequente è la stipsi, solitamente temporanea, dovuta alla diminuzione di fibre ed acqua. Nel medio e lungo termine possono presentarsi carenze nutrizionali di minerali, vitamine e proteiche. Particolare attenzione va riservata alle donne che programmano una gravidanza, a quelle con flusso mestruale abbondante e alla condizione di menopausa. L’avitaminosi da B12 può svilupparsi a causa della diminuita produzione di fattore intrinseco in seguito alla resezione del fondo e del corpo dello stomaco.
La SG aumenta la probabilità di formazione di calcoli alla cistifellea e conseguente intervento di asportazione.
Spesso dopo SG si può verificare un reflusso gastroesofageo (GERD) più o meno grave. Questo fenomeno deriva dal cambiamento di anatomia dello stomaco e dalla diminuzione di pressione del cardias. In alcuni casi se il GERD è già presente ed è causato dall’eccesso di peso può scomparire nel post-intervento. Nel caso di un grave reflusso il chirurgo opterà per una conversione della SG in RYGB.
Tra le complicanze più temute vi è la formazione di fistole dovute alla perdita della linea di sutura. Nel 90% dei casi la fistola si crea vicino all’angolo di His nella parte superiore dello stomaco. Mediamente, la probabilità varia tra il 2 ed il 3 percento, ma i chirurghi bariatrici con molta esperienza possono avere un tasso di questa complicanza inferiore all’uno percento.
In alcuni rari casi è possibile che lo stomaco ruoti sul suo asse maggiore formando una strozzatura o stenosi. Questo fenomeno non è prevedibile, ma il rischio può essere controllato dal chirurgo tramite apposite suture di fissaggio. Nella maggior parte dei casi non si hanno sintomi. Nei pazienti con una ostruzione completa del tubo gastrico è necessario intervenire in via endoscopica posizionando uno stent e, nei casi più gravi, con una conversione a bypass gastrico.
Lo stato dell’arte
Come detto, la Sleeve Gastrectomy è ad oggi il punto di riferimento nella chirurgia bariatrica. La procedura è tecnicamente semplice e nei pazienti ben preparati anche veloce. Le complicanze gravi sono rare e comunque trattabili. Le carenze nutrizionali sono facilmente recuperabili con l’utilizzo di integratori e farmaci. Il calo ponderale è notevole anche se nelle obesità più gravi non definitivo. Il rischio di dumping syndrome è inferiore rispetto alle tecniche malassorbitive, ma non esente, dal momento che la modificazione anatomica e il cambiamento ormonale favoriscono lo svuotamento gastrico e velocizzano il transito intestinale. La dumping syndrome può presentarsi anche a 6 o 7 mesi di distanza dalla chirurgia. Si ipotizza che ciò sia dovuto alla maggiore produzione di GLP-1 unita alla migliore sensibilità insulinica dei tessuti derivate dal calo ponderale.
La SG è molto efficacie, ma il paziente deve essere informato sulla possibilità di ricadute. La sola chirurgia non basta sul lungo periodo. Il paziente deve comunque seguire uno stile di vita sano controllando l’alimentazione, facendo attività fisica, seguendo le terapie farmacologiche e dietetiche prescritte. I pazienti devono essere seguiti per anni, magari a cadenza semestrale o annuale, dal chirurgo, dal nutrizionista, dallo psicologo e dal medico di medicina generale.
Si tengano presenti la natura cronica dell’obesità, la sua origine multifattoriale e le patologie ad essa associate che spesso necessitano di terapie di lunga durata. Con il passare degli anni non è raro dover eseguire una revisione della tasca gastrica dilatata o una conversione in un RYGB o in un mini-bypass (OAGB).
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