Nel carcinoma colo-rettale, la perdita di massa muscolare non rappresenta soltanto una conseguenza del tumore o delle terapie, ma è un elemento capace di influenzare in modo significativo il decorso clinico e le prospettive di guarigione. La sarcopenia e la cachessia, pur spesso coesistendo, descrivono condizioni differenti: la sarcopenia è la riduzione della massa e della forza muscolare, che può essere legata all’invecchiamento, alla malnutrizione o a malattie croniche; la cachessia è una sindrome metabolica complessa grave, indotta dal tumore o da altre patologie, caratterizzata da perdita di peso involontaria, infiammazione sistemica e resistenza anabolica, che non si corregge con il solo incremento calorico.
In questo contesto, la sarcopenia può essere una conseguenza della cachessia, ma anche un fattore aggravante indipendente, riducendo le riserve funzionali e la capacità di recupero. Riconoscere precocemente queste condizioni permette di avviare interventi mirati, capaci di ridurre complicanze, ottimizzare la ripresa post-operatoria e migliorare la qualità di vita.
Le due tabelle qui presentate affrontano il problema da due prospettive complementari: la prima sintetizza le principali conseguenze cliniche della perdita di massa muscolare e il loro impatto prognostico; la seconda propone un quadro pratico delle strategie nutrizionali e integrative per contrastare la deplezione proteica, con indicazioni operative basate su evidenze scientifiche.
Insieme, offrono una mappa essenziale per orientare il clinico e il nutrizionista nel percorso multidisciplinare di gestione del paziente, unendo la valutazione del rischio alla pianificazione di interventi nutrizionali personalizzati.
Tabella 1 – Effetti della perdita di massa muscolare (sarcopenia/cachessia) su guarigione e prognosi nel carcinoma colo-rettale
| Effetto clinico | Meccanismo prevalente | Impatto atteso in CRC | Note operative | Fonti |
| Complicanze post-operatorie aumentate (infezioni, complicanze maggiori, degenza più lunga) | Riserva proteica ridotta, disfunzione immunitaria, ridotta forza respiratoria | ↑ infezioni, ↑ complicanze maggiori, ↑ LOS; la sarcopenia pre-operatoria è un predittore indipendente | Screening pre-operatorio (CT L3-SMI o BIA), pre-habilitation nutrizionale e fisica | 1,4,10,12,14 |
| Ritardo di cicatrizzazione e recupero | Deficit di substrati proteici e micronutrizionali; infiammazione sistemica | Recupero funzionale più lento; maggiore bisogno di riabilitazione | Garantire apporto proteico 1.0–1.5 g/kg/die; considerare ONS/NE/NP secondo percorso clinico | 1,5 |
| Peggior tolleranza alla chemioterapia (più tossicità, riduzioni/delay) | Alterazioni farmacocinetiche per bassa massa magra; infiammazione | ↑ tossicità G3–4 e modifiche di dose; possibile riduzione dell’efficacia | Valutare massa muscolare alla baseline; supporto nutrizionale proattivo; adattare dosi se appropriato | 11,12 |
| Aumento del rischio infettivo | Disfunzione immunitaria da malnutrizione e infiammazione | ↑ infezioni post-op; correlazione indipendente con sarcopenia | Ottimizzare stato nutrizionale e glicemico; protocolli ERAS | 1,4,10 |
| Riduzione della sopravvivenza (OS, DFS, CSS) | Minore “competenza anabolica” e maggior burden infiammatorio | HR peggiorativi per OS/DFS/CSS nei sarcopenici | Approccio multimodale precoce (nutrizione + esercizio + gestione sintomi) | 4,12,13,14 |
| Peggior qualità di vita e performance | Fatigue, perdita di forza e autonomia | Più astenia, minore attività, impatto su aderenza terapeutica | Monitorare forza di presa/cammino 6-min; prescrivere esercizio resistivo + proteine | 4,5,12 |
Tabella 2 – Nutrizione proteica e cachessia nel carcinoma colo-rettale
| Ambito/intervento | Obiettivo/proteine | Tipo di integrazione e dose | Evidenze chiave in CRC/cachessia | Note cliniche operative | Fonti |
| Target proteico giornaliero in paziente oncologico | Coprire fabbisogni aumentati per preservare massa magra | Dieta + ONS per raggiungere 1.0–1.5 g/kg/die (fino a ~2.0 g/kg/die in casi selezionati e tollerati) | Linee guida internazionali raccomandano apporto proteico elevato con monitoraggio dello stato nutrizionale; centrale nella prevenzione/trattamento della sarcopenia oncologica. | Valutazione dietistica precoce; usare peso “abituale” se recente calo ponderale; adeguare a funzione renale, tolleranza e terapia in corso. | 1,4,5 |
| ONS iperproteici peri-operatori (pre-chirurgia CRC) | Ridurre complicanze, perdita di peso e infezioni post-op | ONS standard iperproteici, es. ~250 mL/die (≈ 0,096 g/mL → ~24 g proteine/die) dalla diagnosi al giorno prima dell’intervento | RCT in pazienti con CRC in calo ponderale: meno infezioni e minore perdita di peso vs sola consulenza dietetica. | Integrare a counselling nutrizionale; preferire formule ad alta densità proteico-calorica; valutare aderenza e tollerabilità. | 2,3 |
| ONS nel post-dimissione dopo chirurgia CRC | Preservare muscolo e tolleranza alla chemio | ONS 300–450 mL/die per 3 mesi (≈ 20–40 g proteine/die, secondo prodotto) | RCT post-dimissione: ↑indice muscolare e ↓sarcopenia; meno modifiche di dose/delay chemioterapia; peso spesso invariato. | Programmare follow-up (1–3 mesi); misurare SMI o surrogate (BIA/CT L3) quando possibile. | 6 |
| “Prehabilitation” nutrizionale + proteine del siero (whey) | Aumentare capacità funzionale pre-op e favorire recupero | Whey protein per coprire fabbisogni (20–30 g per assunzione, 1–2 volte/die) + counselling; 4 settimane pre- e 4 settimane post-op | Trial pilota in CRC: miglioramento clinicamente significativo della camminata 6-min pre-op vs placebo; effetto sul recupero post-op simile fra gruppi. | Associare sempre esercizio aerobico-resistenza e supporto psicologico. | 7 |
| HMB (β-idrossi-β-metilbutirrato), spesso con arginina/glutamina | Effetto anticatabolico e anabolico sul muscolo | Ca-HMB 1,5–3,0 g/die; talvolta formulazioni HMB/Arg/Gln | Review sistematica in oncologia: segnali di beneficio su massa muscolare e funzione; effetti eterogenei su peso e QoL; buona sicurezza. | Considerare in pazienti ad alto rischio/sarcopenici, sempre insieme a dieta adeguata e training; monitorare aderenza. | 8 |
| ONS arricchiti con omega-3 (EPA/DHA) | Modulazione infiammatoria, possibile effetto su peso/massa | Formule ONS con EPA (spesso ~2 g/die; dosi variabili) | Evidenze miste: revisioni mostrano efficacia incerta nel cachettico; alcuni studi suggeriscono stabilizzazione del peso se assunti a sufficienza. | Valutare preferenze/palabilità; usare se tollerati come parte di approccio multimodale; non sostituiscono apporto proteico adeguato. | 9 |
| Nutrizione enterale (NE) quando intake orale è insufficiente | Raggiungere target energetico/proteico | NE continua/intermittente; formule iperproteiche per arrivare a target indicati | Linee guida raccomandano NE se orale <50–60% del fabbisogno >1 settimana o rischio grave; preferibile al parenterale se tubo digerente utilizzabile. | Rivalutare regolarmente; obiettivi: 25–30 kcal/kg/die con proteine 1.0–1.5 g/kg/die; prevenire refeeding. | 1,5 |
| Nutrizione parenterale (NP) in impossibilità ad usare il GI | Prevenire/limitare deplezione severa | NP individualizzata per raggiungere target proteico (1.0–1.5 g/kg/die, AA 0,2–0,25 g/kg/h nelle 24 h) | Raccomandata quando NE non è praticabile/controindicata e aspettativa di vita > settimane-mesi durante trattamenti attivi. | Valutare rischio infettivo, monitorare elettroliti, glicemia e trigliceridi; definire obiettivi realistici con il gruppo | 1,5 |
| Strategia multimodale (nutrizione + esercizio + gestione sintomi) | “Competenza anabolica”: massimizzare risposta al protein intake | Combinare target proteico, ONS, HMB/omega-3 se indicati, esercizio di resistenza 2–3×/sett., controllo sintomi (nausea, dolore) | Linee guida ESMO/ASCO: approccio multimodale precoce migliora esiti clinici e tolleranza ai trattamenti; la sola supplementazione è spesso insufficiente. | Integrare con supporto psico-sociale; fissare obiettivi misurabili (forza di presa, SMI) | 4,5 |
Bibliografia
- Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, Hütterer E, Isenring E, Kaasa S, Krznaric Z, Laird B, Larsson M, Laviano A, Mühlebach S, Oldervoll L, Ravasco P, Solheim TS, Strasser F, de van der Schueren M, Preiser J-C, Bischoff SC. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898-2913. doi:10.1016/j.clnu.2021.02.005.
- Burden ST, Gibson DJ, Lal S, Hill J, Pilling M, Soop M, Ramesh A, Todd C. Pre-operative oral nutritional supplementation with dietary advice versus dietary advice alone in weight-losing patients with colorectal cancer: single-blind randomized controlled trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017;8(3):437-446. doi:10.1002/jcsm.12170.
- (Dettagli di dose ONS derivano dal protocollo dell’RCT di cui sopra).
- Arends J, Strasser F, Gonella S, Solheim TS, Madeddu C, Ravasco P, Buonaccorso L, de van der Schueren MAE, Baldwin C, Chasen M, Ripamonti CI; ESMO Guidelines Committee. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2021;6(3):100092. doi:10.1016/j.esmoop.2021.100092.
- Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, Bruera E, Del Fabbro E, Dixon S, Fallon M, Herrstedt J, Lau H, Platek M, Rugo HS, Schnipper HH, Smith TJ, Tan W, Loprinzi CL. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020;38(21):2438-2453. doi:10.1200/JCO.20.00611.
- Tan S, Meng Q, Jiang Y, Zhuang Q, Xi Q, Xu J, Zhao J, Sui X, Wu G. Impact of oral nutritional supplements in post-discharge patients at nutritional risk following colorectal cancer surgery: A randomised clinical trial. Clin Nutr. 2021;40(1):47-53. doi:10.1016/j.clnu.2020.05.038.
- Gillis C, Loiselle S-E, Fiore JF Jr, Awasthi R, Wykes L, Liberman AS, Stein B, Charlebois P, Carli F. Prehabilitation with Whey Protein Supplementation on Perioperative Functional Exercise Capacity in Patients Undergoing Colorectal Resection for Cancer: A Pilot Double-Blinded Randomized Placebo-Controlled Trial. J Acad Nutr Diet. 2016;116(5):802-812. doi:10.1016/j.jand.2015.06.007.
- Prado CM, Orsso CE, Pereira SL, Atherton PJ, Deutz NEP. Effects of β-hydroxy β-methylbutyrate (HMB) supplementation on muscle mass, function, and other outcomes in patients with cancer: a systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2022;13(3):1623-1641. doi:10.1002/jcsm.12952.
- Dewey A, Baughan C. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD004597. (Amended 2017).
- Lieffers JR, Bathe OF, Fassbender K, Winget M, Baracos VE. Sarcopenia is associated with postoperative infection and delayed recovery from colorectal cancer resection surgery. Br J Cancer. 2012;107(6):931-936. doi:10.1038/bjc.2012.350.
- Barret M, Antoun S, Dalban C, Malka D, Mansourbakht T, Zaanan A, Latko E, Taieb J. Sarcopenia is linked to treatment toxicity in patients with metastatic colorectal cancer. Nutr Cancer. 2014;66(4):583-589. doi:10.1080/01635581.2014.894103.
- Vergara-Fernández O, Trejo-Avila M, Salgado-Nesme N. Sarcopenia in patients with colorectal cancer: A comprehensive review. World J Clin Cases. 2020;8(7):1188-1202. doi:10.12998/wjcc.v8.i7.1188.
- Brown JC, Caan BJ, Meyerhardt JA, Weltzien E, Xiao J, Cespedes Feliciano EM, Kroenke CH, Castillo A, Kwan ML, Prado CM. The deterioration of muscle mass and radiodensity is prognostic of poor survival in stage I–III colorectal cancer: a population-based cohort study (C-SCANS). J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2018;9:664-672. doi:10.1002/jcsm.12305.
- He J, Luo W, Huang Y, Song L, Mei Y. Sarcopenia as a prognostic indicator in colorectal cancer: an updated meta-analysis. Front Oncol. 2023;13:1247341. doi:10.3389/fonc.2023.1247341.
Nota iconografica
Foto di Victor Freitas: https://www.pexels.com/it-it/foto/uomo-in-scarpe-reebok-nere-in-procinto-di-trasportare-il-bilanciere-949129/
Licenza
Le tabelle sono distribuite con Licenza Creative Commons Attribuzione – Non commerciale 4.0 Internazionale (CC BY-NC 4.0).
È possibile riprodurre e distribuire liberamente le tabelle citando:
Zucconelli Ivan. 2025. Sarcopenia e nutrizione proteica nel carcinoma colon-rettale.www.ivanzucconelli.it
